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跨省醫保結算系統啟動“部省對接” 可惠及哪些人?

來源:新京報2017-01-03 18:27:09

據人社部數據,2015年全國城鎮職工和城鄉居民異地就醫的達到了1157萬人。在2016年12月底召開的全國人社工作會議上,人社部部長尹蔚民介紹,2016年,我國已有30個省份實現了省內異地就醫持卡結算。

對于跨省異地就醫結算,人社部近日連續發文并召開工作會,全面啟動這項工作。

記者梳理,在部分地區,省與省對接已實現跨省異地結算。

走在最前列的海南省跨省異地就醫直接結算已擴至28個省(區、市)及新疆生產建設兵團的221個統籌區,覆蓋范圍領跑全國。新疆與陜西、海南、四川、重慶、吉林、浙江、廣東、云南實現異地結算。

記者從人社部獲悉,目前該部已啟動省級異地就醫結算系統與人社部系統的對接。系統“部省對接”將以地市為單位入網,“成熟一個、接入一個”。這也標志著該部公開明確的跨省異地就醫直接結算的實質性啟動。

同時,人社部透露,醫保藥品目錄調整工作目前已基本完成。今年,人社部還將修改基本醫保用藥管理辦法,并逐步建立藥品目錄動態調整機制。

跨省異地就醫結算可惠及哪些人?

1.異地安置退休人員

即退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員

2.異地長期居住人員

即在異地居住生活且符合參保地規定的人員

3.常駐異地工作人員

即用人單位派駐異地工作且符合參保地規定的人員

4.異地轉診人員

就是符合參保地轉診規定的人員

異地就醫直接結算的報銷分幾步?

1

參保人員異地就醫出院結算時,就醫地經辦機構根據全國統一的大類費用清單,將住院醫療費用等信息經國家異地就醫結算系統實時傳送至參保地經辦機構。

2

參保地經辦機構根據大類費用按照當地規定進行計算,區分參保人員個人與各項醫保基金應支付的金額。

3

參保地經辦機構將結算結果經國家異地就醫結算系統回傳至就醫地定點醫療機構,用于定點醫療機構與參保人員直接結算。

各地開展跨省異地醫保結算進展

北京:2017年實現京津冀醫保異地結算

山東:到2017年基本實現符合轉診規定的異地就醫費用直接結算

安徽:合肥與長沙、武漢、南昌實現醫保結算互通

上海:已與嘉興、杭州、湖州等市建立異地就醫委托報銷協作

廣東:實現與新疆、云南等省份的異地結算

海南:實現與全國28個省份的跨省異地直接結算

內蒙古:與寧夏可跨省異地結算

寧夏:與新疆、內蒙古等地實現跨省就醫

新疆:與陜西、海南、四川、重慶、吉林、浙江、廣東、云南實現異地結算

四川:與重慶、新疆、云南實現跨省異地就醫直接結算

云南:與廣州、重慶異地就醫聯網結算

貴州:實現省內無異地,與重慶、云南實現異地就醫聯網結算

重慶:與海南、云南、貴州等9省份簽訂異地就醫聯網結算協議

新京報制圖/許英劍

焦點1

年底轉診異地就醫住院費直報

按照人社部推進跨省異地就醫結算的安排,2016年年底將基本實現全國聯網,啟動跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算工作。今年年底擴大到符合轉診規定人員的異地就醫住院醫療費用直接結算。

近日,人社部發布《關于加快推進跨省異地就醫結算系統建設的通知》,要求建成國家異地就醫結算系統。目前人社部已啟動部省系統對接。各省完成省內系統改造后,向人社部申請聯調測試,按照統一的接入流程和測試標準,開展交易及登錄功能測試、社會保障卡業務測試、性能及可靠性測試。

人社部介紹,對聯調測試通過的省份,人社部將按照“成熟一個、接入一個”的原則,以地市為單位入網。這也意味著用于異地就醫結算的信息交換系統將先行建成。

對于異地就醫直接結算的資金問題,人社部明確,跨省異地就醫費用醫保基金支付部分在地區間實行先預付后清算。部級經辦機構根據往年跨省異地就醫醫保基金支付金額核定預付可支付兩個月的資金。同時,跨省異地就醫預付及清算資金由參保地省級財政專戶與就醫地省級財政專戶進行劃撥。

此外,參保人員還必須在跨省異地就醫前,到參保地的社保經辦機構進行登記。參保地經辦機構根據本地規定為參保人員辦理異地就醫備案手續,建立異地就醫備案人員庫并實現動態管理。同時,參保地經辦機構將異地就醫人員信息上報至人社部社會保險經辦機構,形成全國異地就醫備案人員庫,供就醫地經辦機構和定點醫療機構使用。

焦點2

醫保目錄公布后將改支付標準

實際上,對于跨省就醫直接結算的問題,也有專家表示不僅是全國醫保聯網的技術問題,還涉及結算病種、價格、報銷比例、醫保支付標準的問題。全國政協委員孫豐源在接受新京報記者采訪時就表示,實現全國范圍內的跨省結算,需要全國有統一的醫保標準,這需要政策的制定者下決心。

此次,在推進跨省異地就醫直接結算落地時,人社部也明確了醫保報銷的支付比例和報銷目錄原則,明確跨省異地就醫原則上執行就醫地支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準)。而報銷的起付標準、支付比例和最高支付限額原則上執行參保地政策。

同時,據人社部消息,始于2016年10月的國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作目前已基本完成。這一次藥品目錄調整與上一次調整相隔了7年。有專家指出,7年未調整導致許多新藥不能納入醫保,病人需自費。對此,人社部有官員公開表示,絕不會再出現7年不調整的情況。據悉,2017年修改完善基本醫保用藥管理辦法,逐步建立規范的藥品目錄動態調整機制。

據人社部相關負責人介紹,調整將堅持以臨床需求為導向。在保持參保人用藥連續和穩定的基礎上,根據臨床用藥實際需求,補齊保障短板、優化目錄結構、完善醫保用藥管理措施。

據了解此項工作的專家介紹,今年年初該目錄向社會公布后,預計將有300多種藥品增補進目錄。對于調入藥品的原則,人社部相關負責人介紹,會重點考慮臨床價值高的新藥、地方乙類調整增加較多的藥品以及重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥、職業病特殊用藥等。而對同類藥品按照藥物經濟學原則進行比較,優先選擇有充分證據證明其臨床必需、安全有效、價格合理的品種。

此外,與醫保目錄調整相匹配的醫保支付標準也將有望于今年出臺改革方案,將涉及醫療服務項目和藥品的報銷比例等方面問題。據悉,其主要目的是控制醫保費用的支出。

【案例】

大病保險有望“一站式”結算

來自湖南永州的小何告訴新京報記者,她的母親今年上半年因乳腺癌而到湖南省長沙市就醫,進行了半年的住院治療,前后花費的手術費用和住院費用達到20多萬元。

目前,實現省內異地醫保直接結算的大多數省區市只能支持基本醫保的報銷,而對于大病醫保這一類補充醫保,還無法實現實時結算。

“當時我們在長沙報銷后,還可以按照大病救助得到一筆報銷的費用。但這筆費用不能直接結算,還得回永州辦手續。”小何說,他咨詢相關政策,可以得到最高15萬元的報銷,不過由于不能直接結算,他必須先墊付這十幾萬的費用。

類似小何這樣的情況,未來也將有所改變。在實現跨省異地就醫直接結算改革中,人社部明確提出,有條件的地區,充分利用醫保業務管理系統,實現異地就醫人員基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”結算服務。

聲音

按照先省內后跨省、先基本醫保后補充保險的原則,未來,具備條件的,可將公務員醫療補助、補充醫療保險、城鄉居民大病保險及城鄉醫療救助等納入“一單制”結算。——人社部相關負責人

新京報記者 吳為

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